Accidente: Un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al asegurado ocasionándole daño(s) corporal(es).

Antigüedad: Es el tiempo que el asegurado ha estado cubierto en forma continua con la compañía de seguros.

Asegurado: Es el titular del interés, objeto del contrato de seguro, pudiendo ser una persona física o una persona jurídica. Es la persona expuesta a cualquier enfermedad o accidente cubierto por esta póliza y que tiene derecho a los beneficios de la misma.

Asegurado titular: Persona determinada por el contratante que en adición a éste puede solicitar se le indemnice por algún padecimiento en su persona o de sus dependientes.

Beneficiario: Persona designada en la póliza por el asegurado como titular de los derechos indemnizatorios que se establecen en la póliza. Esta persona es la que en dado caso recibirá la suma asegurada si llega haber algún siniestro o al término de un plan de ahorro se le entrega dicha suma establecida.

Carátula de póliza: Es donde van los datos generales y las condiciones bajo las que se contrató el seguro que incluye el deducible, coaseguro, y la suma asegurada. Este documento normalmente incluye los derechos y obligaciones tanto del contratante como de la empresa aseguradora.

Carta autorización: Es la respuesta afirmativa del trámite de programación, aquí nos indica las cantidades que se autorizaron para hospital y médicos.

Carta de antigüedad: Carta donde nos menciona desde cuando está en la póliza el asegurado.

Carta suma remanente: Aquí nos menciona la cantidad que se le ha pagado al asegurado y cuanto es el remanente.

Certificado: Es un mecanismo que utilizan las compañías aseguradoras para repartirse la responsabilidad de la cobertura de un determinado riesgo. En el coaseguro, dos o más compañías de seguros acuerdan repartirse la cobertura de un determinado.

Circulo médico: Está constituido por los médicos que en su calidad de profesionistas independientes, certificados por la Secretaría de Salud y, en su caso, por el Consejo de la Especialidad correspondiente, con quienes la compañía de seguros tiene celebrado un contrato en el que se especifica el nivel de honorarios que cobra cada uno de ellos, por la atención proporcionada a los asegurados. En todos los casos, el asegurado elegirá libremente al médico de su confianza, pertenezca éste o no al Círculo Médico, sin comprometer para ello la procedencia del gasto con cargo a la póliza de seguro de que se trata.

Coaseguro: Pago que debe realizar el asegurado, que es la cantidad que viene establecida en la carátula, que por lo regular suele ser el 10% del valor total gastado. Suele ser el segundo gasto a cargo del asegurado y es el porcentaje estipulado en la carátula de la póliza que pagará el asegurado del total de los gastos cubiertos por la póliza, una vez descontado el deducible contratado.

Condiciones generales: Documento que explica de manera general como funcionará el seguro contratado. Es el conjunto de principios básicos que establece la compañía de seguros de forma unilateral y que regula las disposiciones legales y operativas del contrato de seguro.

Contratante: Es la persona física o moral a quien se le factura, quién contrata la póliza, y quién será el responsable del pago de la misma.

Deducible: Se refiere a la cantidad de dinero que te comprometes a pagar como parte de una reclamación antes de que la aseguradora pague el resto del importe del siniestro. Es la cantidad que tendríamos que pagar después de un accidente para que tenga efecto una cobertura según se estipule en la póliza, por lo regular sólo algunas coberturas tienen deducible, siendo las más comunes: daños materiales y robo total. Una vez rebasada esta cantidad, comienza la obligación de la compañía de seguros.

Dependientes económicos: Son el cónyuge y los hijos menores de 26 años de edad del asegurado titular que estén cubiertos en la misma póliza de Gastos Médicos Mayores que el asegurado titular tenga contratada con la compañía de seguros al momento del fallecimiento o de la determinación de la Invalidez total y permanente del mismo.

Endosos: Aquí viene la información de lo que cubre la póliza.

Eliminación o reducción de periodos de espera: Es el beneficio que otorga la compañía de seguros con base en el tiempo durante el cual, el asegurado tuvo cobertura en ésta u otra aseguradora, el cual aplica exclusivamente para eliminar o reducir los períodos de espera de algunos de los padecimientos descritos en la cobertura básica.

Enfermedad o padecimiento: Es la alteración en la salud del asegurado, diagnosticada por un médico profesionista independiente legalmente autorizado, ya sea en el funcionamiento de un órgano o parte del cuerpo y que provenga de alteraciones patológicas comprobables.

Extra-prima: Es la cantidad adicional que el Asegurado se obliga a pagar a la compañía de seguros, por cubrir un riesgo agravado.

Fractura: Pérdida de continuidad de la estructura ósea.

Honorarios médicos: Pago que obtiene el médico profesionista independiente legalmente reconocido, por los servicios que presta a los asegurados de acuerdo al tabulador contratado.

Hospitalización: Es la permanencia continua del asegurado mayor a 24 horas en una clínica, hospital o sanatorio comprobable y justificada para la atención de una enfermedad o accidente. Inicia con el ingreso y concluye con el alta que otorga el médico tratante.

Inicio de cobertura: Es la fecha a partir de la cual el asegurado tiene derecho a los beneficios de este contrato de seguro. Si la póliza se cancela o no se renueva, el asegurado perderá su antigüedad. Si el asegurado decide contratar nuevamente en el futuro su póliza de gastos médicos mayores con la compañía de seguros, la nueva fecha de alta será considerada como inicio de cobertura.

Lugar de Residencia: Ciudad o población del domicilio declarado en la solicitud por cada asegurado.

Nivel Hospitalario: Es el nivel de prestadores de servicios hospitalarios que el asegurado podrá elegir libremente al momento de contratar esta póliza.

Padecimientos preexistentes: Se considerará preexistente, cualquier enfermedad o padecimiento:

• Que haya sido declarado antes de la celebración del contrato, y/o;

• Que en un expediente médico se determine su existencia con anterioridad a la fecha de celebración del contrato, a través del diagnóstico de un médico legalmente autorizado, y/o;

• Diagnosticado con anterioridad a la fecha de celebración del contrato, mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, y/o;

• Por el que previamente a la fecha de celebración del contrato, el asegurado haya realizado gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnóstico o tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.

Pago Directo: Es como la programación pero éste se realiza en el hospital y lo realiza el módulo o el área de atención al cliente. Es el beneficio que puede otorgar la compañía de seguros al asegurado cuando libremente éste ha elegido al (los) médico(s) perteneciente al Círculo Médico. En virtud de este beneficio, la compañía de seguros pagará directamente los honorarios correspondientes al médico con el cual ha celebrado un contrato para el pago de sus honorarios por los servicios profesionales correspondientes a la atención médica proporcionada al asegurado que presente enfermedades o accidentes cubiertos por este contrato. En caso que el médico elegido libremente por el asegurado no pertenezca al Círculo Médico, la compañía de seguros pagará vía reembolso a éste, los gastos procedentes que haya erogado previamente a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza, dentro del límite de los tabuladores de honorarios médicos establecidos para los procedimientos médicos y quirúrgicos. Este beneficio también es aplicable a todos los prestadores de servicios con los que la compañía de seguros ha celebrado un convenio.

Período al descubierto: Es aquel intervalo de tiempo durante el cual se cancela el contrato. Se genera por la falta de pago de primas o por no haber solicitado la renovación de la póliza.

Período de espera: Tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de contratación de cada asegurado, a fin de que ciertas enfermedades sean cubiertas por la póliza.

Plan: Conjunto de componentes de la póliza: suma asegurada, deducible, coaseguro, tabulador de honorarios médicos, entre otros, incluyendo las condiciones especiales de contratación, que indican al asegurado los beneficios a los que tiene derecho.

Politraumatismos: Múltiples lesiones graves traumáticas y/o quemaduras producidas por un mismo accidente; con graves repercusiones circulatorias, respiratorias o metabólicas que pongan en peligro la vida.

Prima: Precio de la póliza de seguro que cobra la compañía aseguradora al contratante y/o asegurado, por la cobertura de riesgo amparada. Es la contraprestación prevista en el contrato de seguro a cargo del asegurado.

Primer gasto: Es el gasto más antiguo en que el asegurado incurre para la atención de una enfermedad o accidente.

Programación de cirugías, tratamientos médicos y servicios: Este es un trámite que se realiza para la programación de medicamentos, cirugías, etc. Es el beneficio que puede otorgar la compañía de seguros al asegurado, el cual consiste en la autorización del pago directo que realizará la compañía de seguros al prestador de servicio independiente con el cual ha celebrado un contrato para el pago de sus honorarios por los servicios profesionales correspondientes a la atención médica a los asegurados que presenten enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza de seguro, antes de que ocurra la intervención quirúrgica, tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria. Este beneficio también es aplicable a todos los prestadores de servicios con los que la compañía de seguros ha celebrado un convenio.

Reembolso: Trámite con el cual el asegurado ingresa las facturas y formatos de un siniestro aperturado o que apenas lo va a iniciar para obtener una devolución. Es la restitución de gastos procedentes, erogados previamente por el asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto. La compañía de seguros reintegrará la suma que corresponda después de aplicar las condiciones contratadas al propio asegurado.

Renovación: Emisión consecutiva del contrato por un período igual.

Reporte desde el hospital: Es el beneficio que la compañía de seguros puede otorgar al asegurado, el cual consiste en la autorización de pago directo que realizará la compañía de seguros a los prestadores de servicios con los que haya celebrado un convenio, previa valoración y dictamen, notificando la procedencia o rechazo de la autorización de este beneficio al asegurado durante su estancia en el hospital.

Segunda opinión médica: Es el beneficio que otorga la compañía de seguros a petición del asegurado, cuando éste presente una enfermedad o accidente cubierto por la póliza. Cuando el asegurado solicita la segunda opinión, un facultativo experto será designado por la compañía de seguros para que analice la información de su historia clínica y, en su caso, el facultativo experto podrá indicar alguna nueva prueba o exploración al asegurado con la finalidad de emitir su opinión.

SMGMVDF: Se refiere al salario mínimo general mensual vigente en el Distrito Federal.

Suma asegurada: Es el valor asignado por el asegurado a sus bienes, en cada una de las coberturas que contrata en su seguro y es el valor máximo que la compañía indemniza en caso de siniestro procedente. Es el límite máximo de responsabilidad de la compañía de seguros estipulado en la carátula de la póliza, convenido para cada cobertura y aplicable por enfermedad o accidente y ocurrido dentro de la vigencia de la póliza.

Tabulador de honorarios médicos: Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en el cual se especifica el monto máximo a pagar por la compañía de seguros para cada uno de éstos.

Territorio extranjero: Cualquier territorio que se encuentre fuera de la República Mexicana.

Urgencia médica o emergencia médica: Es una enfermedad o lesión imprevista, súbita y fortuita que pone en peligro la vida, un órgano o una función y exige atención médica inmediata.

Usual, Razonable y Tradicional (UCR): Este término llamado en inglés “Usual, Customary & Reasonable” es el tabulador bajo el cual se pagarán las reclamaciones en territorio extranjero utilizando una tabla de honorarios médicos y de hospitales, basado en un sistema de costos por CPT (Current Procedural Terminology de la American Medical Association) y área geográfica. Esta tabla se basa en el “MDR Payment System”, el cual constituye una base de datos de más de 900 millones de transacciones de facturación por servicios de salud en los Estados Unidos, el cual se actualiza en línea a través del sitio cada 6 meses. Esta definición será aplicable para aquellos servicios que sean diferentes a los honorarios médicos, tales como: servicios profesionales, auxiliares mecánicos, insumos y equipos médicos. El valor monetario de dichos bienes y servicios se determinará convencionalmente a través de las listas de precios que fijen los proveedores formalmente establecidos para tales efectos, los cuales deberán cumplir con la legislación respectiva para ejercer esa actividad comercial.

Vigencia: Período de validez del contrato.